[نٌآديةةة]

المكونآت الاساسيه لنظم التامين الصحي ((8 عنآصر))
تحديد المستفيدين(( التغطيه السكآنيه
تحديد مدى شموليه الخدمات المقدمه
تحديد تكلفه النظام
تحديد طرق التمويل
تحديد طرق تقديم الخطمات
تحديد طرق دفع المطالبات الماليه لمقدمي الخدمهم
تحديد تبعيه النظام
اداره النظام


تحديد المستفيدين /
يجب ان يراعى عند التحدديد التدرج في التغطيه وفقا لمدى توافر التمويل اللازم والمنشأت والتجهيزآت والكوادر الصحيه القادره على تطبيق النظام بفعاليه واستمرار كما يجب ان يؤخذ في الاعتبار الظروف السياسيه والاقتصاديه والاجتماعيه السائده في المجتمع

تحديد مدى شموليه الخدمات المقدمه /

من الانسب ان يتم البدء بمجموعه خدمات اقل يمكن زياده مدى شموليتها مستقبلا عن البدء بحزمه خدمات اشمل يعتذر تقليصها فيما بعد ويؤخذ في الاعتبار عند تحديد مدى شموليه الخدمات المقدمه اولويات هذه الخدمات مع وضع اولويه متقدمه لخدمات الرعايه الصحيه الاساسيه كما يجب ان يراعى مدى فعاليه تكلفه التدخلات الطبيه ومدى توافرها او مكانيه توفيرها

تحديد تكلفه النظام

يجب القيام بحساب تكلفه النظام على المدى القريب والمدى البعيد للوقوف على امكانيه تنفيذه والاستمرار فيه من عدمه ويشمل ذلك حساب تكلفه مدخلات النظام وعملياته

تحديد طرق التمويل

ويمكن ان تكون هذه الطرق من خلال

ميزانيه الدوله ((ضرائب عامه وخاصه وثروات طبيعيه والموارد الاخرى))

اشتراكات يتحملها الافراد المؤمن عليهم
اشتراكات يتحملها ارباب الاعمال
اشتراكات يتعاون في تحملها كل من ارباب الاعمال والافراد العاملين لديهم

تحديد طرق تقديم الخدمات
نظم التامين الصحي الاجتماعي

وهو تامين اجباري بحكم القانون قد ينفذ من خلال هيئه مركزيه واحده تتبعها هيئات فرعيه او من خلال اكثر من هيئه للتأمين الصحي ولكل منها فروع تنتشر جغرافيا لتغطى بالخدمه التامينيه فئه متجانسه من الافراد وتقدم خدماتها باحدى الطرق الاتيه
تقديم الخدمات من قبل مستشفيات تتبع الدوله
تقديم الخدمات من قبل القطاع الخاصر بالتعاقد مع الدوله



نظم التامين الصحي الخاص

تعاقد ارباب الاعمال او الافراد او كليهما معا مع شركات التامين الخاصه والتي تقوم بدورها بالتعاقد مع مجموعه من المنشات الصحيه والاطباء لتقديم الخدمات الصحيه للمستفيدين التي تم تحصيل اشتراكات سنويه او شهريه منهم نظير ذلك

تكوين منظمات محليه للحفاظ على الصحه تملك كل منها او تتعاقد مع مجموعه من المنشأت الصحيه والاطباء لتقديم حزمه شامله من خدمات التأمين الصحي للمستفيدين مقابل اشتراك سنوي او شهري

تحديد طرق دفع المطالبات الماليه لمقدمي الخدمه

في حاله التامين الاجتماعي

ميزانيه مبنيه على عدد المؤمن عليهم ومتوسطات استعمال الخدمات وتكلفتها
محاسبه الاطباء بالحاله (بحد اقصى او بدون) بالفتره ، بالساعه ـ بالتشخيص او بالراتب الشهري

في حاله التأمين الخاص


تعويض المريض وفقا للفواتير التي يقدمها في حدود شروط بوليصه التامين اذا كانت شركه التامين تعطيه الحق في الذهاب لاي مستشفى او طبيب
دفع المطالبات الماليه مباشره للمنشات الصحيه او الاطباء وفقا للعقود المبرمه بينهم اذا كان على المريض الذهاب لمجموعه محدده من المستشفيات او الاطباء طبقا لشروط وثيقه التأمين

تحديد تبعيه النظام

يجب تحديد الجهه التي سوف يتبعها النظام واذا كانت جهه حكوميه هل تكون وزاره ام هيئه تابعه لوزاره ام هيئه مستقله

اداره النظام

وهي العنصر الحاسم في انجاح اي نظام ويتطلب وضع مجموعه من النظم الفرعيه وتدريب العاملين عليها بصفه مستمره ويشتمل ذلك على نظم السجلات الطبيه للمرضى ـ نظم المعلومات ـ نظم المحاسبه ، نظم ضمان جوده الخدمه ، نظم رقابه الاستخدام واكتشاف حالات الانحراف وكذلك النظم الاكتواريه ...

يتبع