[northstar]

البحث الثالث

الذئبة الحمراء
SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS




تسمية المرض

تعود تسمية هذا المرض إلى أوائل القرن العشرين. و كلمة شامل ( Systemic ) لأنه يؤثر في أعضاء الجسم المختلفة، أما كلمة الذابة ( Lupus ) فهي مشتقة من كلمة لاتينية تعنى الذئبة وهي تصف الطفح أو التنقط الجلدي والذي يشبه شكل الفراشة ويظهر على وجه المصاب بهذا المرض ويشابه العلامات البيضاء الموجودة في وجه الذئبة وأخيراً كلمة الحمامي Erythematosus)) مشتقة من كلمة إغريقية تعنى أحمر وتصف لون الطفح الجلدي.


تعريف المرض
مرض مزمن من أمراض المناعة الذاتية autoimmune disease يؤثر في أعضاء مختلفة من جسم الإنسان خاصة الجلد والمفاصل والدم والكلي
والمرض ذاتي المناعة هو مرض يؤثر في جهاز المناعة بالجسم فيؤدي إلى مهاجمة أنسجته عن طريق الخلايا المناعية بدلاً من حمايته من الالتهابات الجرثومية البكتيرية والفيروسية

وطبيعة المرض تكون متـأرجحة بين زيادة النشاط والظهور وبين الخمول الى حد قريب من الشفاء



اسبابه :


السبب الاولي غير معروف

لكن هناك بعض الفرضيات التي توجد علاقة بين المرض وحدوثه مثل

الفيروسات ,,, Epstein-Barr virus (EBV)

البكتيريا,,, Trypanosomiasis or mycobacterial infections

الملوثات,,, Silica dust

تدخين السجائر

الادوية,,, estrogen وغيرها

















هنا بعض الادوية التي لها علاقة بحدوث المرض

Definite Association

Chlorpromazine Methyldopa

Hydralazine Procainamide

Isoniazid Quinidine

Possible Association

Beta-blockers Methimazole

Captopril Nitrofurantoin

Carbamazepine Penicillamine

Cimetidine Phenytoin

Ethosuximide Propylthiouracil

Hydrazines Sulfasalazine

Levodopa Sulfonamides

Lithium Trimethadione

Unlikely Association

Allopurinol Penicillin

Chlorthalidone Phenylbutazone
Gold
salts Reserpine

Griseofulvin Streptomycin

Methysergide Tetracyclines
Oral contraceptives

حدوث المرض

وينشأ المرض نتيجة استجابة غير عادية أو غير طبيعية لعوامل بيئية

(مثل التعرض للأشعة فوق البنفسجية ultra-violet rays - والموجودة ضمن أشعة الشمس وضمن الأشعة الضوئية المنبعثة من الأضواء الصناعية – ومثل التعرض للعدوى أو تناول بعض الأدوية)

وذلك في الأشخاص الذين لديهم استعداد وراثي، ونتيجة هذه الاستجابة تتكون أجسام مضادة autoimmune diseases تهاجم أنسجة بالجسم وتحدث بها التهاب inflamation أو تلف damage ومركبات مناعية immune complexes تترسب في الأوعية الدموية وأعضاء الجسم





كيفية التشخيص؟



• يجب ان يكون هناك اربعة من الاعراض والعلامات المرضية التالية او اكثر حتى يتم تشخيص المرض:


• الطفح الجلدي على الوجه
• Malar rash

• الذئبة المستديرة
• Discoid rash

• التحسس من الضوء والاشعة
• Photosensitivity

• تقرحات وجروح بالفم
• Oral ulcers

• التهاب المفاصل
• Arthritis

• التهاب الاغشية,,,سواء الصدرية او القلبية
• Serositis

• مشاكل بالكلى
• Renal disorder


• مشاكل بالاعصاب
• Neurologic disorder


• مشاكل بالدم
• Hematologic disorder


• مشاكل بالمناعة
• Immunologic disorder


• وجود الاجسام المضادة النووية
• Antinuclear antibody







الاعراض والعلامات

كام هو معلوم عن المرض انه شامل ويصيب كل اعضاء الجسم
وابرز ما يصيب وتظهر العلامات عليها هيا الجلد والمفاصل والكلى وغيرها



الاعراض والعلامات المفصلية

والتي تكون ما بين الآلام المتقطعة intermittent arthralgias إلى التهاب حاد بمفاصل متعددة acute polyarthritis يحدث في 90 بالمائة من الحالات ، وقد تسبق هذه الأعراض والعلامات غيرها من أعراض المرض بسنوات وتكون معظم إصابات المفاصل غير مدمرة أو مشوهة للمفصل nondestructive and nondeforming ، ولكن مع المدى الطويل للمرض فإن التشوهات بمفاصل أصابع اليدين قد تنشأ.




الاعراض والعلامات التي بالجلد

إصابات الذئبة الحمراء الجهازية الحادة
acute lupus erythematosus



وهذا النوع يسبب طفح جلدي على الخدين مرورا بالأنف على شكل فراشه ويكون الطفح أحمر وردى اللون malar butterfly erythema




إصابات الذئبة الحمراء الجهازية تحت الحادة
subacute lupus erythematosus








وهى تسبب طفح جلدي سطحي وجاف دائري الشكل ring-shaped على جانبي الجسم symmetrical ، والذي يمكن أن يظهر في أي مكان من الجسم ، ولكن يظهر عادة على الظهر والصدر وهذا النوع لا يترك تليف scars في الأماكن التي يصيبها ولا يكون مصحوبا في العادة بأعراض جهازية أخري ذات معنى .





إصابات الذئبة الحمراء الجهازية المزمنة chronic lupus erythematosus
وهى المسماة عادة بالذئبة المستديرة discoid lupus







وهذا النوع هو الأكثر انتشارا، ويسبب طفح على شكل أقراص تشبه العملة coin shaped وتكون عادة على الخدين والأنف ,ولكن قد تحدث أعلى الظهر أو على الرقبة أو على ظهر اليدين أو على الشفتين أو فروة الرأس ويكون الطفح أحمر وبه قشور scaly وهذا النوع يترك أثرا دائما permanent scars ، وقد يسبب فقدان دائم للشعر مكان الإصابة permanent hair loss، وذلك عند إصابة فروة الرأس ويكون ظهور مناطق خالية من الشعر و مصابة بالثعلبة في بقع أو ثعلبة عامة generalized or focal أثناء نشاط المرض ، وقد يسبب هذا النوع قرحا وقشور عند إصابة الشفاه. وهناك أنواع أخرى من الإصابات الجلدية وهى أنواع نادرة .

ويجب على المصابين بأي من هذه الأنواع عدم التعرض للشمس وارتداء ملابس واقية من الشمس وذلك حيث أن الشمس تزيد هذه الحالات سوءا ،كما يجب وضع دهانات واقية من الشمس قبل التعرض للشمس بنصف ساعة عند الضرورة.


ويسبب التهاب الأنسجة تحت الجلد وجود عقد nodular lesions ويسبب التهاب الأوعية الدموية بالجلد حدوث احمرار مزركش mottled erythema بالكفين والأصابع وحول الأظافر periungual erythema كما تحدث تجمعات للدم تحت الجلد purpura & petechiae .



اعراض الكلى

وهى قد تظهر في أي وقت، وقد تظهر بهما أعراض المرض دون الظهور بأي عضو آخر، وقد تكون حميدة أو شديدة، وتشمل الأعراض وجود بروتين بالبول proteinuria وكرات دم حمراء وبيضاء وارتفاع ضغط الدم مع تجمع سوائل بين خلايا أنسجة الجسم . وقد تنتهي إصابات الكليتين بالفشل الكلوي.


اعراض الدم

تشمل نقص في عدد كرات الدم بأنواعها أي الحمراء والبيضاء والصفائح الدموية.



اعراض القلب والرئتين

وتشمل ما يتعلق بالالتهاب المتكرر للغشاء حول الرئتين recurrent pleurisy مع وجود ارتشاحpleural effusion أو عدم وجوده وقد تحدث مضاعفات مثل النزيف من الرئتين pulmonary hemorrhage أو جلطات بالشريان الرئوي pulmonary emboli أو ارتفاع الضغط بالشريان الرئويpulmonary hypertension أو انكماش الرئتين أو ما يسمى متلازمة الرئةِ المتقلِصة shrinking lung syndrome . أما الأعراض والعلامات الخاصة بالقلب فتشمل ما يتعلق بالتهاب الغشاء حول القلب pericarditis وهى أكثر المضاعفات شيوعا و الارتشاح حول القلب pericardial effusion والتهاب عضلة القلب myocarditis .




الاعراض العصبية

وتنشأ نتيجة إصابة أي جزء من الجهاز العصبي المركزي أو الطرفي central or peripheral nervous أو الأغشية حول المخ meninges ، ومن أكثر الأعراض شيوعا حدوث خلل بسيط في الإدراكmild cognitive impairment أو صداع أو تغيرات بالشخصية personality changes أو قصور بشرايين المخ ischemic stroke أو نزيف تحت الطبقة العنكبوتية من الأغشية السحائية المحيطة بالمخ subarachnoid hemorrhage أو تشنجات seizures أو اختلال عقلي psychoses أو متلازمة المخ العضويةorganic brain syndrome أو اضطراب بالمخيخ cerebellar dysfunction أو التهاب معقم بالأغشية السحائية aseptic meningitis أو اعتلالات بالأعصاب الطرفية peripheral neuropathies أو التهاب النخاع الشوكي المستعرض transverse myelitis .





















الفحوصات والتحاليل المخبرية
1- التحاليل الاساسية
وهي مهمة لمعرفة نشاط المرض والتأثير على أعضاء الجسم وتشمل:
سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء Sedimentation rate ، البروتين التفاعلي C-reactive protein - وكلاهما يزيدان عند وجود الالتهاب. أحياناً البروتين التفاعلي - قد يكون في المعدل الطبيعي بينما زيادته تعني إما التهاباً جرثومياً إضافياً أو التهاب في الأغشية المصلية. أما سرعة ترسب الكريات فتكون دائماً مرتفعة.

تعداد كريات الدم الحمراء قد يظهر فقراً في الدم أو انخفاضاً في كريات الدم البيضاء أو الصفائح الدموية

قياس الزلال في الدم فقد يظهر زيادة في الغاماغلوبيولين gammaglobulin بسبب الالتهابات أو نقصاً في الزلال بسبب التهاب الكلي والبول الزلالي.

التحاليل الكيميائية قد تظهر التهاب الكلي في شكل زيادة في مادتي البولة والكرياتينين واضطرابات الأملاح وربما تظهر اضطرابات في إنزيمات الكبد أو إنزيمات العضلات إذا كانت ملتهبة.

تحاليل البول مهمة للغاية عند تشخيص المرض وخلال فترة المتابعة لتحديد مدى التهاب الكلى ويفضل عملها بشكل منتظم حتى لو كان المرض في حالة خمود.

وقد تظهر هذه التحاليل علامات مختلفة للالتهاب مثل وجود كريات دم حمراء في البول أو وجود الزلال في البول بكميات كبيرة. وفي بعض الأحيان قد يطلب من المريض تجميع البول لفترة 24 ساعة لقياس كمية الزلال مما يساعد في اكتشاف التهاب الكلى في مرحلة مبكرة من المرض.

-2. التحاليل المناعية
Immunological tests:

وتشمل
الأجسام المضادة لنواة الخلية Antinuclear antibodies ، وللحامض النووي الريبي Anti-native DNA antibodies ولسميث وأخيراً للشحميات الفوسفورية. Antiphospholipid antibodies

قياس مستوى المتممات Complement في الدم قد يعطى مؤشراً لنشاط المرض.والمتممات هي أنواع مختلفة من الزلال والتي تساعد في القضاء على البكتريا وتنظيم التفاعل المناعي والالتهابي للجسم. المتممات 3 CوC4 قد تستهلك في التفاعل المناعي ونقص مستواها في الدم يعنى نشاط مرض الذأبة وخاصة مرض الكلي.






3-التحاليل المساندة
الهدف منها معرفة تأثير المرض على الأعضاء المختلفة ومنها على سبيل المثال:
- أخذ عينة من نسيج الكلية وتعطي معلومات قيمة عن نوع ودرجة وعمر الالتهاب الكلوي وتساعد في اختيار العلاج المناسب.
- أخذ عينة من الجلد: ويفيد في معرفة تشخيص التهاب الشعيرات أو الأوعية الدموية في الجلد وتشخيص قرص الذأب الحمامي أو معرفة طبيعة الأنواع المختلفة للطفح الجلدي
- أشعة للصدر لتقييم الرئتين والقلب.
- تخطيط كهربائية القلب ECG وتخطيط صدى القلب لتقييم القلب.
- اختبار وظائف الرئتين pulmonary functions.
- تخطيط كهربائية الدماغ. EEG
- التصوير المغناطيسي والأشعة المختلفة لتقييم الدماغ.
- أخذ عينات من أعضاء الجسم المختلفة إذا لزم الأمر.





العلاج


أغلبية الأعراض في مرض الذأبة تنتج عن الالتهابات ولذلك العلاجات تهدف إلى تقليل هذه الالتهابات.

هناك أربع مجموعات من الأدوية -هي الأكثر استعمالاً على مستوى العالم- لعلاج هذا المرض وتشمل:







الأدوية المضادة للالتهاب غير السترويدية Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)

وتستخدم لتخفيف ألم التهاب المفاصل وتوصف عادة لفترة قصيرة فقط مع إعطاء التعليمات بإيقافها متى ما تحسن التهاب المفاصل. وتشمل هذه المجموعة العديد من الأدوية المختلفة بما فيها الأسبرين والذي نادراً ما يستخدم هذه الأيام لآثاره الجانبية ومع ذلك فهو لا زال يستخدم بكثرة في الأطفال الذين لديهم مستويات مرتفعة من الأجسام المضادة للشحميات الفوسفورية وذلك لمنع تخثر الدم.

الأدوية المضادة للملاريا
مثل دواء الهايدروكسيكلوروكوين hydroxychloroquine وهي مفيدة جداً في علاج أنواع الطفح الجلدي المتحسس للشمس مثل قرص الذاب الحمامي والأنواع الحادة من الطفح الجلدي المصاحب لمرض لذأبة لكن قد يستغرق العلاج عدة أشهر قبل رؤية التأثير الإيجابي. وعموما لا يوجد علاقة معروفة بين الملاريا ومرض الذأبة


ادوية الكورتيزون:
مثل البريدنيزون prednisone أو البريدنيزولون وهي من أكثر الأدوية فعالية لتقليل الالتهاب ونشاط الجهاز المناعي غير الطبيعي وتشكل العلاج الأساسي لهذا المرض وعادة لا يمكن التحكم المبدئي في هذا المرض بدون إعطاء جرعات يومية من هذه الأدوية لفترة أسابيع وأشهر بل العديد من المرضى يحتاجها لعدة سنوات. وتختلف الجرعة المبدئية وتكرار العلاج باختلاف حدة المرض والأعضاء المتأثرة منه وتستخدم الجرعات العالية عن طريق الفم أو الوريد في العادة لعلاج فقر الدم الإنحلالي أو مرض الجهاز العصبي المركزي أو الأنواع الحادة والشديدة من مرض الكلى. ويشعر الأطفال المصابون بتحسن كبير في الأعراض وزيادة الطاقة خلال أيام من بداية العلاج. وبعد التحكم في الأعراض الأولية للمرض تخفض جرعة العلاج إلى أقل جرعة ممكنة للحفاظ على صحة المريض في وضع مستقر ويفترض أن يكون إنقاص جرعة أدوية الكورتيزون بشكل تدريجي مع متابعة متكررة للتأكد من أن أعراض المرض ونشاطه تحت السيطرة
وفي بعض الأوقات وبسبب الملل من الآثار الجانبية لهذه الأدوية أو للشعور بالتحسن أو التدهور فقد يلجأ بعض المرضى خاصة من يكونون في سن البلوغ أو ذويهم لإنقاص أو زيادة جرعة هذه الأدوية لكن ينبغي أن يعرف الأطفال المرضى وأهليهم كيف تعمل هذه الأدوية وخطورة إيقافها بشكل مفاجئ أو تغيير جرعاتها بدون استشارة طبية.
والخطورة تنتج عن أن الكورتزون يصنع في الجسم بشكل طبيعي بواسطة الغدة الكظرية (جار الكلوية) وعندما يبدأ في العلاج بهذه المجموعة من الأدوية فإن تصنيع الجسم للكورتيزون يتوقف ويقل نشاط الغدد الكظرية المنتجة له وإذا استخدمت هذه الأدوية لفترة من الوقت ثم أوقفت بشكل مفاجئ فإن الجسم قد لا يستطيع إنتاج الكورتيزون الكافي لحاجته لفترة من الوقت لكسل الغدد الكظرية مما يؤدي لنقص حاد في هذا الهرمون المهم لوظائف الجسم الحيوية وهو ما يعرف بقصور الغدد الكظرية. إضافة لذلك إنقاص جرعة هذه الأدوية بشكل سريع قد يؤدي إلى نشاط المرض.





الأدوية الكابتة للمناعة Immunosuppressive agents:

مثل الأزاثيوبرين azathioprine ( الإميوران ) أو السايكلوفوسفامايد cyclophosphamide . وهذه الأدوية تؤثر على الالتهاب عن طريقة تخفيف حدة استجابة جهاز المناعة في الجسم. وتستخدم عادة إذا كانت أدوية الكورتزون غير قادرة على التحكم في نشاط المرض أو عند ظهور آثار جانبية أدوية الكورتزون أو عند الاعتقاد أن استخدام الأدوية مجتمع أي أدوية الكورتزون والكابتة للمناعة قد يعطى استجابة أفضل خاصة إذا كان المرض نشطاً جداً وهذه المجموعة من الأدوية لا تغني عن استخدام أدوية الكورتزون والتي تشكل المجموعة الرئيسية لعلاج هذا المرض
وتتوفر هذه الأدوية في شكل أقراص وحقن وعموما لا يستخدم أكثر من دواء من هذه المجموعة في وقت واحد ويستخدم السايكلوفوسفامايد بجرعات وريدية لعلاج التهاب الكلى الشديد والالتهابات الشديدة المصاحبة للمرض وفيه تعطى جرعة كبيرة من هذا الدواء عن طريق الوريد (تقريباً 10-15 مرة أعلى من جرعة الفم ) ويمكن أن تعطى في وحدة علاج اليوم الواحد أو العيادات الخارجية دون الحاجة لتنويم في المستشفي.





الأدوية الحيوية Biological drugs:

وتشمل أدوية توقف إنتاج الأجسام ذاتية المناعة أو تأثير بعض الجزئيات لكن استخدامها في مرض الذأبة لا زال تحت الدراسة ويستخدم حالياً في الأبحاث المتعلقة بهذا المرض. والأبحاث في الأمراض ذاتية المناعة وخصوصاً مرض الذأبة كثيرة ومركزة والهدف المستقبلي هو تحديد العلاقة بين الالتهاب والمناعة الذاتية من أجل إنتاج أدوية لعلاج المرض دون تثبيط كامل الجهاز المناعي. وحالياً يوجد العديد من الدراسات السريرية والتي تبحث استخدام أدوية جديدة مما يجعل المستقبل أكثر إشراقاً للأطفال المصابين بهذا المرض.






































المضاعفات الجانبية للادوية




1. الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرويدية ربما تسبب آلاما في المعدة ونادراً تقرحات ونزيفاً من المعدة ولهذا ينصح باستخدامها بعد وجبة الطعام. و أيضاً قد تسبب سهولة التكدم مع الإصابات البسيطة ونادراً تسبب تغيراً في وظائف الكلى والكبد.
2. أما الأدوية المضادة للملاريا فأهم أثر جانبي لها هو على شبكية العين ولذلك يجب على المرضى الذين يتناولونها فحص أعينهم بشكل دوري عند أخصائي لفحص العيون.
3. أما أدوية الكورتزون فلها آثار جانبية عديدة على المدى القريب والطويل وتزيد خطورة الإصابة بهذه الآثار الجانبية إذا استخدمت جرعات عالية من هذه الأدوية وخاصة إذا أعطيت بشكل متكرر وليس مرة واحدة يومياً وأيضاً عند استخدامها لفترة طويلة . وأهم الآثار الجانبية ما يلي:
تغيرات في شكل الجسم على سبيل المثال: زيادة الوزن انتفاخ الخدين، زيادة نمو شعر الجسم، تغيرات الجلد مع ظهور خطوط أرجوانية أو حبوب الشباب أو سهولة التكدم.
زيادة قابلية الإصابة بالالتهابات الجرثومية خاصة السل وجدري الماء فينبغي للطفل المتعاطي لهذا الأدوية إذا تعرض لاختلاط بشخص مصاب بجدري الماء أن يراجع الطبيب بشكل عاجل لإمكانية الوقاية منه عن طريق إعطاء حقنة من الأجسام المضادة لجدري الماء ( تحصين سلبي ). اضطرابات معدية ومعوية كعسر الهضم والحموضة والمدية وهذه المشكلة قد تحتاج دواء مضاداً للتقرح.
ارتفاع ضغط الدم.
ضعف العضلات حيث يجد بعض الأطفال صعوبة في صعود درجة السلم أو القيام من الكرسي . اضطرابات في استقلاب مادة الجلوكوز خاصة لمن لديه قابلية وراثية لمرض السكري تغيرات الحالة النفسية مثل الاكتئاب وتقلب المزاج. المشاكل البصرية كعتامة العدسات ( الماء الأبيض ) والغلو كوما.
تخلخل (نقص كثافة) العظام ويمكن التقليل من هذا الأثر الجانبي بالتمارين الرياضية والأكل الغنى بالكالسيوم وتناول أملاح الكالسيوم وفيتامين د. وهذه الإجراءات ينبغي أن تبدأ مع بداية العلاج ب بأدوية الكورتزون. تأخر النمو الجسمي.
ومن المهم معرفة أن الآثار الجانبية لأدوية الكورتزون آثار عكسية وتزول عند إنقاص الجرعة أو إيقاف الدواء أما الأدوية الكابتة للمناعة فقد تسبب آثار جانبية أخرى (ولمعرفتها أرجع لقسم العلاج الدوائي) ويجب ملاحظتها بدقة من الطبيب المعالج.


تتطور المرض مستقبليا
تتحسن نتيجة المرض طويلة الأمد بشكل كبير مع الاستخدام المبكر والمناسب لأدوية الكورتزون والكابتة للمناعة.
والعديد من الأطفال المصابين بهذا المرض يرون تحسناً ملحوظاً ولكن المرض قد يكون شديد ومهدداً للحياة ويبقي نشطاً في فترة المراهقة والرشد.
وتعتمد النتيجة طويلة الأمد على مدى تأثر الأعضاء الداخلية فالمرضى الذين يعانون من مرض الكلي أو الجهاز العصبي المركزي عادة يستلزم علاجاً مكثفاً وطويلاً بينما الطفح الجلدي والتهاب المفاصل يمكن التحكم فيها بسهولة لكن في العموم يبقي التنبؤ بالنتائج طويلة الأمد صعباً لأي مصاب بهذا المرض.







ملحوظات
• لا يؤثر المرض بشكل مباشر في ممارسة الرياضة
• ولا يوجد هناك اي علاقة بأي شكل من اشكال الغذاء عالمرض
• ويمارس المريض حياته كأي شخص طبيعي ماعدا في حالات زيادة نشاط المرض فينصح بالاسترخاء
• ولمن يوجد عنده اي تحسس جلدي للضوء ينصح بملازمة البيت او لبس الزي الواقي من اشعة الشمس
• كما يكمل الانسان المريض جدول التطعيمات مع اخذ الاحتياط في فترة نشاط المرض بتجنب التطعيمات الفيروسية
• وبالنسبة للمرأة الحامل فلا يوجد ما يمنع من الحمل بعد مشيئة الله تعالى وينصح عادة عندما يكون المرض خاملا

والله الموفق