[مسايس العبرة]

دخلت على موقع مجلس الضمان الصحي التعاوني وجبت لكم كذا مادة مرت علينا اسئلتها

المادة الثالثة :

مع مراعاة مراحل التطبيق المشار إليها في الفقرة (ب) من المادة الخامسة وما تقضي به المادتان الثانية عشرة والثالثة عشرة من هذا النظام يلتزم كل من يكفل مقيما بأن يشترك لصالحه في الضمان الصحي التعاوني.

ولا يجوز منح رخصة الإقامة، أو تجديدها إلا بعد الحصول على وثيقة الضمان الصحي التعاوني، على أن تغطي مدتها مدة الإقامة.
المادة الرابعة :

ينشأ مجلس الضمان الصحي برئاسة وزير الصحة وعضوية :

أ) ممثل على مستوى وكيل وزارة عن وزارة الداخلية، ووزارة الصحة، ووزارة العمل والشؤون الاجتماعية، ووزارة المالية والاقتصاد الوطني، ووزارة التجارة، ترشحهم جهاتهم.

ب) ممثل عن مجلس الغرف التجارية الصناعية السعودية يرشحه وزير التجارة، وممثل عن شركات التأمين التعاوني يرشحه وزير المالية والاقتصاد الوطني بالتشاور مع وزير التجارة.

ج) ممثل عن القطاع الصحي الخاص، وممثلين اثنين عن القطاعات الصحية الحكومية الأخرى يرشحهم وزير الصحة بالتنسيق مع قطاعاتهم.

ويتم تعيين أعضاء المجلس وتجديد عضويتهم بقرار من مجلس الوزراء لمدة ثلاث سنوات قابلة للتجديد.

المادة الخامسة :

يتولى مجلس الضمان الصحي الإشراف على تطبيق هذا النظام، وله على وجه الخصوص ما يلي :

أ) إعداد مشروع اللائحة التنفيذية لهذا النظام.

ب) إصدار القرارات اللازمة لتنظيم الأمور المتغيرة بشأن تطبيق أحكام هذا النظام بما في ذلك تحديد مراحل تطبيقه، تحديد أفراد أسرة المستفيد المشمولين بالضمان وكيفية ونسبة مساهمة كل من المستفيد وصاحب العمل في قيمة الاشتراك في الضمان الصحي التعاوني، وكذلك تحديد الحد الأعلى لتلك القيمة بناء على دراسة متخصصة تشتمل على حسابات التأمين.

ج) تأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني.

د) اعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني.

هـ) تحديد المقابل المالي لتأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في هذا المجال، والمقابل المالي لاعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني وذلك بعد أخذ رأي وزارة المالية والاقتصاد الوطني.

المادة السابعة :

تغطي وثيقة الضمان الصحي التعاوني الخدمات الصحية الأساسية الآتية:

أ- الكشف الطبي، والعلاج في العيادات، والأدوية.

ب- الإجراءات الوقائية مثل: التطعيمات، ورعاية الأمومة، والطفولة.

ج- الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة.

د- الإقامة والعلاج في المستشفيات بما في ذلك الولادة والعمليات.

هـ- معالجة أمراض الأسنان واللثة، ما عدا التقويم والأطقم الصناعية.

المادة الحادية عشرة :

أ) يجوز عند الحاجة تقديم الخدمات الصحية المشمولة في وثيقة الضمان الصحي التعاوني لحاملها من قبل المرافق الصحية الحكومية, وذلك بمقابل مالي تتحمله جهة الضمان الصحي، يحدد مجلس الضمان الصحي المرافق التي تقدم هذه الخدمة والمقابل المالي لها.

ب) يحدد وزير الصحة بعد الاتفاق مع وزير المالية والاقتصاد الوطني إجراءات وضوابط كيفية تحصيل المقابل المالي المنصوص عليه في الفقرة السابقة.

المادة الثالثة عشرة :

يجوز بقرار من مجلس الضمان الصحي إعفاء المؤسسات والشركات التي تملك مؤسسات طبية خاصة مؤهلة من الاشتراك في الضمان الصحي التعاوني عن الخدمات التي تقدمها لمنسوبيها.

المادة الرابعة عشرة :

أ) إذا لم يشترك صاحب العمل أو لم يقم بدفع أقساط الضمان الصحي التعاوني عن العامل لديه ممن ينطبق عليه هذا النظام وأفراد أسرته المشمولين معه بوثيقة الضمان الصحي التعاوني، الزم بدفع جميع الأقساط الواجبة السداد، إضافة إلى دفع غرامة مالية لا تزيد على قيمة الاشتراك السنوي عن كل فرد، مع جواز حرمانه من استقدام العمال لفترة دائمة أو مؤقتة.

وتحدد اللائحة التنفيذية الجهة التي تدفع إليها الأقساط الواجبة السداد في هذا الحالة.

ب) إذا أخلت أي من شركات التأمين التعاوني بأي من التزاماتها المحددة في وثيقة الضمان الصحي التعاوني، ألزمت بالوفاء بهذه الالتزامات وبالتعويض عما نشأ عن الإخلال بها من أضرار، إضافة إلى دفع غرامة لا تزيد على خمسة آلاف ريال عن كل فرد مشمول بالوثيقة محل المخالفة.

ج) تشكل بقرار من رئيس مجلس الضمان الصحي لجنة أو أكثر يشترك فيها ممثل عن :

وزارة الداخلية.
وزارة العمل والشؤون الاجتماعية.
وزارة العدل.
وزارة المالية والاقتصاد الوطني.
وزارة الصحة.
وزارة التجارة.

المادة السادسة عشرة :

تتولى وزارة الصحة مراقبة ضمان جودة ما يقدم من خدمات صحية للمستفيدين من الضمان الصحي التعاوني.

اللائحة التنفيذية
المادة (2): تخضع للضمان الصحي الفئات التالية:

جميع الأشخاص غير السعوديين العاملين في غير القطاع الحكومي.
جميع الأشخاص الذين لا يعملون في غير القطاع الحكومي، المقيمين في المملكة.
أفراد الأسرة الذين يعولهم الأشخاص المحددة صفتهم في الفقرتين (1) و(2) من هذه المادة الحاصلون على رخصة إقامة في المملكة.
جميع السعوديين العاملين في قطاع الشركات والمؤسسات الخاصه والأفراد المبرمه معهم عقود عمل أو ما يفيد بالعمل وطرق تثبيته بصرف النظر عن شكل الأجر الذي يتقاضونه(*)
أفراد أسر السعوديين المشار إليهم في الفقره (4) من هذه الماده بحسب ما يحدده مجلس الضمان الصحي التعاوني (* *)

المادة (3): يُستثنى من الضمان الصحي المنصوص عليه في المادة (2) من هذه اللائحة:

جميع الموظفين من غير السعوديين العاملين لدى أجهزة ومؤسسات حكوميه ويلزم من لا ينص عقد عمله على توفير الخدمة الصحية بالحصول على تغطية تأمينية وفقاً لوثائق الضمان المعتمدة.
أفراد الأسرة الذين يعولهم الموظفون المحـــددة صفتهم فـي الفقرة (1) من هذه المادة. ويجب أن يكون نطاق العلاج الموضح في الفقرة أعلاه مطابقـاً على الأقل لأحكام المادة (7) من النظام ومتفقاً مع مستوى الجودة الوارد في الفصل التاسع من هذه اللائحة.

المادة (4):
ب‌) لا يعفى أصحاب الشركات والمؤسسات التي تملك منشآت طبية خاصة من الاشتراك في نظام الضمان الصحي التعاوني، وعليهم الحصول على التغطية التأمينية المنصوص عليها في وثيقة الضمان الصحي التعاوني كحد أدنى، وذلك عن طريق شركات تأمين صحي مؤهلة من المجلس.

ج) لا يسمح لشركات التأمين المؤهلة من المجلس برفض أي طلب لتقديم الضمان الصحي التعاوني سواءً بشكل مباشر أو غير مباشر.

د) تلتزم شركة التأمين المؤمن لديها على منسوبي المؤسسات والشركات التي تملك منشآت طبية خاصة معتمدة بالتعاقد مع المنشأة المعنية لعلاج منسوبي هذه المؤسسات والشركات في نطاق الخدمات الصحية المعتمدة التي تقدمها هذه المنشأة.

المادة (27): لا تكون هناك أية مطالبة بخدمات صحية إذا قدمت تلك الخدمات إثر وقوع حادث في محل العمل أو بسبب أمراض مهنية حسب التعريف الوارد في نظام التأمينات الاجتماعية.

لمادة (36): يكون المقابل المالي لمجلس الضمان الصحي التعاوني للإشراف على تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني بواقع واحد بالمائة من أقساط التأمين الصحي الذي تحصل عليه شركات التأمين المؤهلة حسب القوائم المالية المدققة للسنة السابقة، على أن يتم النظر في ملائمة هذه النسبة وإمكانية تخفيضها بعد مرور ثلاث سنوات من التطبيق بالتنسيق مع المؤسسة.

المادة (37): ينشأ صندوق للضمان الصحي التعاوني يكون الهدف منه تغطية المصاريف التي تتجاوز التغطية التأمينية المحددة بموجب وثيقة التأمين، على أن تحدد تبعية هذا الصندوق وتوضع إجراءات وضوابط عمله بما فيها تمويل الصندوق وتحديد المستفيدين منه بالتنسيق فيما بين المجلس والمؤسسة.

المادة(40): لا يسمح لشركات التأمين بممارسة أعمال الضمان الصحي إلا بعد تأهيلها من قبل المجلس، ويكون التأهيل مقيدا بمدة ثلاث سنوات قابلة للتجديد لمدد أخرى مماثلة.

المادة(45): يجوز رفض تأهيل شركة التأمين بموجب خطاب يبيّن أسباب هذا الرفض وذلك في الحالات التالية:

حصول المجلس على معلومات من المؤسسة بعدم كفاءة المديرين التنفيذيين للشركة، وعدم توفر المتطلبات المهنية الضرورية فيهم.
حصول المجلس على معلومات من المؤسسة تـُشير إلى عدم قدرة الشركة على الحفاظ على مصالح المستفيدين على الوجه السليم أو عدم قدرتها على الوفاء بتعهداتها بصورة دائمة.
في حالة عدم دفع الرسوم المقررة لمنح التأهيل أو تجديده المحدد في المادة (46) من هذه اللائحة.

المادة(46):

أ‌) يتقاضى المجلس مقابلا ماليا لتأهيل شركات التأمين مقداره مائه وخمسون ألف ريال سعودي فقط.

ب‌) يتقاضى المجلس مقابلا ماليا لتجديد التأهيل لشركات التأمين الصحي التعاوني مقداره خمسون ألف ريال سعودي عن كل سنة ويلزم بعد انقضاء مدة الثلاث سنوات الأولى إعادة التأهيل.

المادة(52): يقوم المجلس باعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية (الحكومية / غير الحكومية) في حدود الشروط التالية:

أن يكون مرفق الرعاية الصحية في القطاع الخاص قد تم ترخيصه من وزارة الصحة.
أن يكون الأفراد القائمون على توفير الرعاية الصحية قد تم تسجيلهم من الهيئة السعودية للتخصصات الصحية.
أن يكون مرفق الرعاية الصحية (الحكومي/غير الحكومي) مستوفياً الإجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية وفقاً للقرارات والتعليمات الصادرة عن المجلس المركزي لاعتماد المنشآت الصحية.

المادة (53): يتم اعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية بموجب إشعار كتابي صادر عن أمانة المجلس، ويتعيّن تسديد المقابل المالي السنوي حسب الجدول المعتمد من قبل الأمانه العامه لهذا الغرض (الوارد في الملحق المرفق الخاص بهذه اللائحة).
المادة (54): يُحدد المجلس المُقابل المالي المقرر في كل حالة وفقاً للمادة (53)، كما يُحدد المجلس المُقابل المالي لبقية مقدمي الخدمة مثل مركز تشخيص، صيدلية، مختبر.

المادة (55): يجوز للمجلس سحب إعتماد مقدم الخدمه في الحالات التاليه:

إلغاء أو سحب الترخيص من قبل وزارة الصحه.
حصول المجلس على معلومات تشير إلى عدم قدرة مقدم الخدمه على الحفاظ على صحة المستفيدين.
في حالة تورط مقدم الخدمه بحالات تحايل أو إساءة إستخدام.
في حال عدم تقديم ما يفيد بتطبيق معايير ومتطلبات الجوده كما في الفصل التاسع من هذه اللائحه.
في حال عدم دفع المقابل المالي للإعتماد / تجديد الإعتماد.

المادة (64): يحق للأمانه العامه إلغاء إعتماد المرفق الصحي في حال عدم الإلتزام بضوابط الإعتماد أو تجديده أو ثبوت ما يفيد الإحتيال أو إساءة الاستخدام.

يتبع