تأمين صحي مع نيرفآنآ غيث [ موضوع متجدد مهم بنآت ]

[خيااال جووووري]

الله يسعدك ياعسل وتجيبي اعلى الدرجات

[نٌآديةةة]

المشاركة الأصلية كتبت بواسطة لمووووره اخ لو فيه ثنتين من ناديه كان ماشلت هم ادارة المستشفيات بيض الله وجهك

هههههههه انا اخذها معاك ومبتلششه مثلك

[نٌآديةةة]

المشاركة الأصلية كتبت بواسطة خيااال جووووري الله يسعدك ياعسل وتجيبي اعلى الدرجات

امين امين فديتك ع الدعوهـ الحلوهـ

[نٌآديةةة]

نكمل :)

بدائل تمويل الخدمآت الصحيه /

تعتمد على مصادر متعدده :
التمويل الحكومي
التمويل الخاص
التامين الصحي
تمويل اجنبي


التمويل الحكومي عن طريق مايتم تحصيله من ضرائب او جمارك وعائدات للثروات الطبيعيه والاستثمارات العامه للدوله

التمويل الخاص سواء من افراد او منظمات هادفه للربح او غير هادفه للربح

التامين الصحي عن طريق الدفع المسبق من المستفيدينن (طرف اول) بالتعاون مع ارباب اعمالهم او الحكومه الى مقدمي الخدمه ( طرف ثاني) من خلال شركات التامين( طرف ثالث)

تمويل اجنبي عن طريق الدول الغنيه في صوره معونات سنويه توجه نسبه منها لتمويل الخدمات الصحيه في الدول الفقيره ويميل هذا النوع من التمويل الى تغطيه التكلفه الراسماليه فقط للمشروعات الصحيه

وتختلف البدائل تمويل الخدمات الصحيه من دوله لاخرى الا ان البدائل الرئيسيه لتمويل هذه الخدمات يمكن حصرها في الاتي
الرسوم مقابل الخدمه
الخدمات الصحيه الوطنيه
التامين الصحي

الرسوم مقابل الخدمه

ويعتمد هذا الاسلوب على ان يدفع المريض الرسوم المعتاده والمالوفه في منطقه الخدمه وفيما يوفر هذا الاسلوب الحوافز الانتاجيه المرتفعه الا انه يؤدي الى التضخم والتوسع في استخدام الاجرارءات ذات المنفعه الهامشيه المنخفضه مقابل التكلفه

الخدمات الصحيه الوطنيه

تقدم العديد من الدول الخدمات الصحيه المجانيه لمواطنيها والمقيمين بها وفق نظم مختلفه اشهرها نظام الخدمات الصحيه الوطنيه الذي تقدم الدوله من خلاله الخدمات الصحيه لجميع افراد وشرائح المجتمع حسب الاحتياج الصحي وبغض النظر عن القدره على الدفع ويوفر هذا النظام جميع الخدمات الوقائيه والعلاجيه فيما فيها الادويه وخدمات الاسنان والولاده والامومه والطفوله والتنويم والصحه النفسيه من خلال مرافق تتبع للدوله وبواسطه قوى عامله صحيه موظفه بها ويدفع لها مرتبات شهريه ويمول النظام من خلال الضرائب العامه كما هو الحال في بريطانيا والدول الاسكندنافيه ويشبه هذا النظام الى حد كبير النظام المطبق في السعوديه وبعض الخليج العربي ..

االتامين الصحي /

يشمل مصطلح التامين الصحي بشكل عام عده انواع من العقود التامينيه التي رغم ارتباطها ببعضها البعض الا ان كل منها يهدف الى الحمايه ضد مخاطر مختلفه ويدخل ضمن التامين الصحي تصنيفان تامين دخل العجز وتامين التكلفه الطبيه الذي يشمل تكاليف الاطباء والمستشفيات وخدمات التمريض والخدمات الصحيه الاخرى اضافه الى الادويه وقد تقدم خدمات التامين الصحي في اي صوره من صور التامين التجاري او الاجتماعي او التعاوني السالفه الذكر او يتم الجمع بين اكثر من صوره منها ..,,


يتبع ,,,,

[نٌآديةةة]

الا ان تفاقم مشكلات تمويل الخدمات الصحيه في بلدان العالم المختلفه لاسباب متعدده اهمها /

الارتفاع المطررد في تكلفه تقديم هذه الخدمات والمبالغه احيانا في الاستثمار في منشات صحيه جديده دون التخطيطط السليم
نقص الموارد
نقص التمويل
نقص القدره على صيانه المنشآت والاجزه الطبيه ((ممآ يقلل من عمرها الافتراضي))


البدآئل / (( بدآئل تكلفه الخدمات الصحيه))

الرسوم مقابل الخدمه داخل المنشآت الصحيه الحكوميه
نظام المدفوعات المستقبليه
منظمات الحفاظ على الصحه
منظمآت الرعايه المفضله

الرسوم مقابل الخدمه داخل المنشآت الصحيه الحكوميه يعتمد على ان يدفع المريض رسوما على الخدمات التي يتلقاها في المنشآت الصحيه الحكوميه للمسآهمه في تمويل الخدمات الصحيه الاساسيه وتحسينها ويتمتع المريض مقابل ذلك بخدمات ذات جوده عاليه تشبه الخدمات المقدمه بالمستشفيات الخاصه

نظام المدفوعات المستقبليه
يتم فيه دفع تكاليف الرعايه الطبيه من خلال مجموعات مرتبطه تشخيصيا حيث تدفع الدوله او شركه التأمين الصحي لكل حاله مرضيه مبلغا محددا وفق المجموعه التشخيصيه بغض النظر عن التكاليف التي يتكبدها مقدم الخدمه ويحفز هذا النظام على تحسين اداء المستشفيات ومقدمي الخدمه وتخفيض الانفاق غير الضرورري وبالتالي يؤدي الى تخفيض تكلفه الرعايه الطبيه

منظمات الحفاظ على الصحه
خطه تامينيه توفر من خلالها المنظمات الصحيه المشاركه خدمات شامله للمشتركين مقابل اقساط اشتراك سنويه محدده مسبقا وقد اثبتت فعاليتها في ضبط التزايد المطرد في اسعار الخدمات الصحيه مقارنه بالطرق التقليديه للدفع مع توفير نتائج صحيه مماثله وتوصلت هذه المنظمات الى تخفيض تكلفه الرعايه الصحيه خلال الحد من خدمات التنويم وتقليص فتره الاقامه في المستشفى دون التأثير في جوده نتائج الرعايه المقدمه

منظمات الرعايه المفضله
خطه تامينيه تمنح المشتركين من مجموعات كبيره مثل النقابات العماليه ومجموعات الموظفين الفرصه للاختيار بين عدد محدد من مقدمي الخدمه التي يتم التفاوض معهم على تقديم الخدمات الصحيه باسعار منخفضه ويكون الدفع مقابل الخدمه المقدمه

يفضلها ( الموظفين وارباب العمل لانها مرنه))

[نٌآديةةة]

المكونآت الاساسيه لنظم التامين الصحي ((8 عنآصر))
تحديد المستفيدين(( التغطيه السكآنيه
تحديد مدى شموليه الخدمات المقدمه
تحديد تكلفه النظام
تحديد طرق التمويل
تحديد طرق تقديم الخطمات
تحديد طرق دفع المطالبات الماليه لمقدمي الخدمهم
تحديد تبعيه النظام
اداره النظام


تحديد المستفيدين /
يجب ان يراعى عند التحدديد التدرج في التغطيه وفقا لمدى توافر التمويل اللازم والمنشأت والتجهيزآت والكوادر الصحيه القادره على تطبيق النظام بفعاليه واستمرار كما يجب ان يؤخذ في الاعتبار الظروف السياسيه والاقتصاديه والاجتماعيه السائده في المجتمع

تحديد مدى شموليه الخدمات المقدمه /

من الانسب ان يتم البدء بمجموعه خدمات اقل يمكن زياده مدى شموليتها مستقبلا عن البدء بحزمه خدمات اشمل يعتذر تقليصها فيما بعد ويؤخذ في الاعتبار عند تحديد مدى شموليه الخدمات المقدمه اولويات هذه الخدمات مع وضع اولويه متقدمه لخدمات الرعايه الصحيه الاساسيه كما يجب ان يراعى مدى فعاليه تكلفه التدخلات الطبيه ومدى توافرها او مكانيه توفيرها

تحديد تكلفه النظام

يجب القيام بحساب تكلفه النظام على المدى القريب والمدى البعيد للوقوف على امكانيه تنفيذه والاستمرار فيه من عدمه ويشمل ذلك حساب تكلفه مدخلات النظام وعملياته

تحديد طرق التمويل

ويمكن ان تكون هذه الطرق من خلال

ميزانيه الدوله ((ضرائب عامه وخاصه وثروات طبيعيه والموارد الاخرى))

اشتراكات يتحملها الافراد المؤمن عليهم
اشتراكات يتحملها ارباب الاعمال
اشتراكات يتعاون في تحملها كل من ارباب الاعمال والافراد العاملين لديهم

تحديد طرق تقديم الخدمات
نظم التامين الصحي الاجتماعي

وهو تامين اجباري بحكم القانون قد ينفذ من خلال هيئه مركزيه واحده تتبعها هيئات فرعيه او من خلال اكثر من هيئه للتأمين الصحي ولكل منها فروع تنتشر جغرافيا لتغطى بالخدمه التامينيه فئه متجانسه من الافراد وتقدم خدماتها باحدى الطرق الاتيه
تقديم الخدمات من قبل مستشفيات تتبع الدوله
تقديم الخدمات من قبل القطاع الخاصر بالتعاقد مع الدوله



نظم التامين الصحي الخاص

تعاقد ارباب الاعمال او الافراد او كليهما معا مع شركات التامين الخاصه والتي تقوم بدورها بالتعاقد مع مجموعه من المنشات الصحيه والاطباء لتقديم الخدمات الصحيه للمستفيدين التي تم تحصيل اشتراكات سنويه او شهريه منهم نظير ذلك

تكوين منظمات محليه للحفاظ على الصحه تملك كل منها او تتعاقد مع مجموعه من المنشأت الصحيه والاطباء لتقديم حزمه شامله من خدمات التأمين الصحي للمستفيدين مقابل اشتراك سنوي او شهري

تحديد طرق دفع المطالبات الماليه لمقدمي الخدمه

في حاله التامين الاجتماعي

ميزانيه مبنيه على عدد المؤمن عليهم ومتوسطات استعمال الخدمات وتكلفتها
محاسبه الاطباء بالحاله (بحد اقصى او بدون) بالفتره ، بالساعه ـ بالتشخيص او بالراتب الشهري

في حاله التأمين الخاص


تعويض المريض وفقا للفواتير التي يقدمها في حدود شروط بوليصه التامين اذا كانت شركه التامين تعطيه الحق في الذهاب لاي مستشفى او طبيب
دفع المطالبات الماليه مباشره للمنشات الصحيه او الاطباء وفقا للعقود المبرمه بينهم اذا كان على المريض الذهاب لمجموعه محدده من المستشفيات او الاطباء طبقا لشروط وثيقه التأمين

تحديد تبعيه النظام

يجب تحديد الجهه التي سوف يتبعها النظام واذا كانت جهه حكوميه هل تكون وزاره ام هيئه تابعه لوزاره ام هيئه مستقله

اداره النظام

وهي العنصر الحاسم في انجاح اي نظام ويتطلب وضع مجموعه من النظم الفرعيه وتدريب العاملين عليها بصفه مستمره ويشتمل ذلك على نظم السجلات الطبيه للمرضى ـ نظم المعلومات ـ نظم المحاسبه ، نظم ضمان جوده الخدمه ، نظم رقابه الاستخدام واكتشاف حالات الانحراف وكذلك النظم الاكتواريه ...

يتبع

[نٌآديةةة]

من منطلق اسلوب النظم يمكن النظر لاي نظام تامين على انه مجموعه من المكونات التي تتفاعل مع بعضها البعض وتعتمد على بعضها البعض وتتكامل مع بعضها البعض ويتكون النظام عاده من عدد من النظم الفرعيه التي ترتبط وتتحد لتكون النظام الكلي وتندرج نظم التامين تحت مظله النظم المفتوحه وذلك لكونها في تبادل ديناميكي مستمر مع بيئتها تؤثر فيها وتتأثر بها ..


وتشير ادبيات اسلوب النظم الى ان عناصر او مكونات اي نظام تشتمل على :

المدخلات
طرق العمل او العمليات
المخرجات
التغذيه المرتده
البيئه


المدخلات: وهي الامكانات المتاحه للنظام والتي قد تكون اي شي وتعمتد هذه المدخلات على المخرجات المرجوه بل يجب عند تصميم نظام ما تحديد المخرجات المرجوه اولا وعندئذ تحديد المدخلات من قوى عامله ومنشأت ومواد اوليه وتجهيزآت والعمليات الواجب اتخاذها للوصول الى المخرجات او النتائج المتوخاه والاسواق ( المستفيدين من النظام ) والاموال اللازمه لتشغيل النظام ..

طرق العمل/
وهي الكيفيه التي تعالج بها مدخلات النظام حتى يتحقق ( او لايحقق) اهدافه او مخرجاته ويوجد اكثر من عمليه واحده في كل نظام وهذه العمليات في اغلب الاحوال تتطابق مع الانظمه الفرعيه

المخرجات

وهي الاهداف المراد تحقيقها من النظام

التغذيه المرتده
وهي العنصر من النظام الذي يشير الى الحاجه لاجراء تعديلات او تغيييرات في استخدام المدخلات او اساليب العمل من اجل تحقيق اهداف النظام

البيئه
وتنقسم البيئه الى داخليه وخارجيه
والبيئه الداخليه تشمل على بعض الخواص مثل : الحاله المعنويه للعاملين والمجموعات غير الرسميه وظروف العمل وهي امر يمكن التحكم فيها الى حد كبير

اما البيئه الخارجيه فتتكون من الظروف الخارجيه والاشتراطات والانظمه الحكوميه والتطورات الدوليه والمنظمات والافراد الذين يجب على النظام التفاعل معهم وهي امور يصعب التحكم فيها في اغلب الاحيان

الوضع الراهن للتأمين الصحي في السعوديه

يشكل التامين الصحي احد اهم البدائل المتاحه لاحتواء التكاليف المتصاعده للخدمات الصحيه وتمويل هذه الخدمات وقد شملت اهداف وسياسات خطط التنميه المتعاقبه الاشاره الى تطبيق اسلوب مناسب للضمان الصحي التعاوني يلتزم به القطاع الخاص في علاج مكفوليه

وفي الوقت الراهن على من يرغب في التامين الصحي من ارباب العمل او الافراد ان يتقدم الى احدى شركات التامين العامله في مجال التامين الصحي ويتم استصدار وثيقه للتامين الصحي تتضمن تقديم الخدمات الصحيه التي يتفق عليها لحامل الوثيقه ومنسوبيه وحامل الوثيقه يجوز ان يكون فردا او شركه او مؤسسه وتشتمل هذه الخدمات الصحيه في اغلب الوثائق على اجراء الكشف الطبي بالعيادات الخارجيه اجراء الفحوصات والتحاليل اللازمه وصرف الادويه

وكذلك التنويم لمن تقتضي حالته ذلك ولتنفيذ هذا الالتزام تقوم شركه التامين بالتعاقد مع مستشفى او عده مستشفيات خاصه لتقديم هذه الخدمات للمستفدين من وثيقه التامين وتصدر شركات التامين عاده عده انواع من الوثائق وفقا لرغبات حامليها تختلف فيها التغطيه الصحيه بدرجه كبيره وقد يتحمل صاحب العمل التكلفه الكليه للاقساط التامينيه او يشترك العاملون لديه معه عن طريق استقطاع جزء من التكلفه من رواتبهم بالاضافه لذلك يقوم بعض ارباب الاعمال بالاتفاق المباشر مع مستشفى خاص لتقديم الخدمات العلاجيه لمنوسبيهم نظير مبلغ مقطوع شهريا عن كل فرد يتم دفعه للمستشفى مقابل تقديم هذه الخدمات


من ناحيه اخرى تقدم المؤسسه العامه للتامنيات الاجتماعيه نوعا من التامين يشتمل على فرع المخاطر المهنيه وفرع التعويضات والفرع الاول يغطي المخاطر الناشئه عن اصابات العمل والامراض المهنيه ويشارك فيه عمال شركات القطاع الخاص بموجب مساهمه تبلغ نسبتها 2% من الراتب ويتحملها ارباب الاعمال وتشتمل المنافع الطبيه لهذا النوع من التامين على دفع تكلفه الرعايه الطبيه وتكلفه الرسوم اليوميه للمستشفى في حالات التنويم بالاضافه الى تعويض يمنح في حالات العجز الكلي او الجزئي المستديم

[نٌآديةةة]

الدرآسآت السآبقه حول أرآء المستفيدين /

تعتبر هذه الدراسه هي الاولى بالمملكه التي تهدف الى معرفه اراء المستفيدين من برامج التامين الصحي ولاتوجد دراسات عربيه على ذلك
البعض يركز على دراسه متاحيه الخدمه التامينيه بين شرائج المجتمع المختلفه والغالبيه تركز على رضا المستفدين حول الخطط التأمينيه التي يشتركون فيها او الخدمات الصحيه المقدمه لهم او هما معا

في دراسه اجريت على عينه من 201 موظف حكومي في ولايه وسكنسون الامريكيه1/ للتعرف على مايعتبرونه هاما عند اختيارهم خطه تامينيه معينه وعلى تأثير مايتلقوه من معلومات2/ ثم يتم اطلاعهم على معلومات مختصره حول 4 خطط تأمينيه ..

3/ ثم يتم بعد ذلك تسجيل مايفضلونه 4/ثم يتم بعد اطلاعهم على معلومات مفصله حول نفس البدائل 5/ ثم يتم تسجيل مايفضلونه 6/ ويطلب منهم في هذا التوقيت ان يسجلوا الاهميه النسبيه لمايفضلونه من خصائص البدائل المقدمه لهم ..


واوضحت نتائج الدراسه ان تقديم المعلومات:

1/ يغير من افضليه البدائل بالنسبه للمبحوثين
2/مع ذلك هيمنت كل من التكلفه ومدى شموليه التغطيه على باقي خواص الخطط التامينيه المعروضه قبل وبعد الاطلاع على المعلومات
3/ رغم ان الاهميه النسبيه لباقي الخواص قد تغيرت بعد اطلاعهم على المعلومات

وفي دراسه اخرى قام بها في لوس انجلوس على عينه من 311 شخصا مؤمنا عليهم تأمينا خاصا وجدوا انه في غياب البيانات التفصيليه عن تلك الخطط يفضل 86% من المبحوثين الخطط التأمينيه التي توفر تغطيه صيحه اشمل حتى ولو كانت ذات تكلفه اكثر وعند توفير البيانات التفصيليه انخفضت هذه النسبه الى 59% وفضل الباقي التحول الى خطط تأمينيه اقل تكلفه وتوفر تغطيه صحيه اقل عندما كانت البيانات المتاحه تشير الى ارتفاع جوده الخدمه المقدمه

[نٌآديةةة]

وفي دراسه عن متاحيه الرعايه الصحيه بين شرائح المجتمع المختلفه اظهر النتائج ان الامريكيين من اصل اسباني وصغار السن الذين تتراوح اعمارهم بين 18_ 24 يتعرضون اكثر من غيرهم من الامريكين لنقص هذه الرعايه من المصادر المعتاده وان هذه الفروق تزايدت مع الوقت خلال فتره الدراسه التي تناولت بالتحليل مسوحا اجريت في اعوام 1977 و 87 و 96 م .. ولم يكن تعليل هذه الفروق فقط باختلاف انماط التغطيه التامينيه ..

وتشير ادبيات البحوث الى تزايد اهميه رضا المستفيدين من الخدمات الصحيه وبخاصه في ظل الجهود المبذوله للحد من ارتفاع تكلفه الرعايه الصحيه والاستراتيجيات المختلفه المتبعه لتحقيق هذا الهدف اضافه الى التنافس الشديد في سوق تقديم الرعايه الصحيه والتامين الصحي

وفي دراسه قام بها كاسبر اند يونهاوان 1998 تم فيها توثيق العديد من دراسات الرضا حيث اشير الى ان رضا المرضى يعتبر مؤشرا هاما لجوده الرعايه كما ان الكثيرين يرون ان رضا المرضى يعني ضمنيا تقديم الخدمات الصحيه بكفاءه اكبر وبطريقه تلبي احتياجات المرضى بشكل افضل وكذلك هو مؤشر قوي على مدى التزامهم بتعليمات وارشادات الطبيب ووجود كذلك ارتباط بين العمر ومستوى الرضا ويوجد ارتباط ايجابي بين الوضع الصحي ومستوى الرضا وكذلك ارتباط ايجابي بين الصحه والرضا حيث الاصحاء اكثر ررضا وكذلك ان طول فتره انتظار المرضى لرؤيه الطبيب تؤثر عكسيا على مستوى الرضا ..

بنآآآآت الجزئيه ذي فيها كثير اسماء للعلماء بس ماقدرت اكتب لانها انجليش وطويله ومااضن مهمه

برب نكمل ان شاء الله

[نٌآديةةة]

في دراسه عن المسنين

وجد انه 90% تم رضاهم وكانت العينه 8859 واعمارهم فوق 65 مع وجود اختلافات بينهم ..
اما الذين باعمار الثمانين واكبر فوجد انخفاض معدلات الرضآ
كما ان فتره الانتظآر وطولهآ وقله عدد الزيآرآت تؤثر سلبيا على رضاهم اما الانطباع عن جوده عمل الطبيب وخاصه مهاراته التقنيه يرفع مستوى الرضا لديهم ..

وكذلك تم الاشاره الى ان مقدمي الخدمه يغفلون اهميه الرضآ كاشاره لاداء الرعايه الصحيه

وفي مسح شمل 10 دول
الولايات المتحده
كندا
بريطانيا
استراليا
اليابان
هولندا
السويد
المانيا الغربيه
فرنسا
ايطاليا

لاستقصاء الاراء حول مدى الرضا عن الانظمه الصحيه بتلك الدول :

مستوى الرضآ بامريكا االاقل بالرغم من انهم يدفعون الاكثر
60% من الامريكين يرون ان جوهر الانظمه تحتاج تغير
29% يرون انه يحتاج الى اعاده بناء النظام
الكندين يرون انه الافضل /56% منهم يرون انه يحتاج تغيرات طفيفه
40% من الايطالين ان نظامهم يحتاج لاصلاح كامل

ويرون كذلك ان مستوى الرضا انخفض في المانيا وكندا عن السابق
وان ثقه المواطن الامريكي في القائمين على دوائر الصحه الحكوميه اقل من اي جهه اخرى في اي دوله من الدول الثلاث