((السجلات الطبيه ))

[سلطان حكمي]

تاريخ السجلات الطبية :

بدأت السجلات الطبية مع بداية ممارسة مهنة الطب في اقدم العصور وقد وجدت رسومات ونقوشات على جدار الكهوف والمقابر الفرعونية والبابلية تشير إلى ذلك.

وبعد ذلك استخدم أطباء اليونان القدماء مثل اسقراط وجالينوس الجلود ثم أوراق البردي والتي استخدمت في مختلف العصور كسجل في كافة العلوم ومنها الطب ولكن اشتهارها الفعلي بدأ مع بداية القرن الماضي فقد عرفت في بريطانيا منذ عام 1912م وبدأت تتطور شيئا فشيئا حتى كانت أهم مرحلة تطويرية حقيقية في عام 1969م على يد لورنس ويد الذي وضع الأسس الحديثة للسجل الصحي ثم بدأت بعد ذلك عمليات تحديث أرشفة السجلات وميكنة المستودعات الا آن ظهور الحاسب الآلي كان النقلة الحقيقة للتطوير والتخزين فبدأ استخدام الميكروفيلم والميكروفيش وانتهى الأمر الان بأن أصبحت السجلات الطبية سجلات إلكترونية وسيتم تدريجيا الاستغناء عن استخدام الورق والقلم والاعتماد على أنظمة إلكترونية لا ورقية 000

وظائف الملف الطبي

(( جمع المعلومات والبيانات عن المرضى غير مبرر إذا لم يخدم كلا من الطبيب والمريض بشكل مباشر أو غير مباشر )) مورجان 1973

السجل الطبي ركيزة أساسية لتقديم خدمة طبية متطورة ومستمرة فهو للمريض سجل للمشاكل الصحية والفحوصات والعمليات التي أجريت من قبل وسجل للأدوية والأغذية التي تسبب حساسية للمريض , ولكنه للطبيب من أهم أدوات التعليم المستمر حيث يرى تطورات الأمراض وخبرات زملاءه الأطباء وتفاوت تفاعل الناس مع الأمراض في مدرسة يومية يتعلم منها مع كل مريض ,كما انه مهم للتخطيط الصحي بدراسة بعض الظواهر ممثلا عدد المواليد / الوفيات/ الأمراض المنتشرة / عدد المترددين وأعمارهم 000 الخ وبالاستفادة من علم الإحصاء فأن الملف هو أهم وثيقة لحساب معدلات الإصابة بالأمراض والوفيات وغيرها أما بالنسبة للجوانب القانونية كالتقارير الطبية وشهادات الوفاة والحالات الجنائية والحوادث فبدون السجل الطبي تضيع كثير من الحقوق ..وبانتشار التأمين الصحي يصبح السجل الصحي غاية في الأهمية بين المستفيدين وبين الشركة والمستشفى المعالج 0

ولكن مع الكثير من الوظائف التي نستفيد منها من الملف أو السجل الصحي مثل معرفة النواحي الوقائية ومعلومات التخطيط الصحي والتدريب والتعليم الطبي والإحصاءات والأبحاث فقد حددت الكلية الملكية البريطانية وظائف الملف او السجل الطبي كما يلي :

سجل ثابت للأحداث المهمة

سجل للمشاكل الطبية القانونية

طريقة للتواصل مع زملائك الأطباء والفنيين عن مريضك

مستودع لحفظ نتائج فحوصات المريض وتقاريره

سجل للأدوية التي استخدمها المريض









تنظيم محتوى السجلات

* النموذج القديم

وذلك بوضع كل الأوراق في سجل واحد حسب مصادرها ووفق تسلسلها الزمني بدون فهرس 0

* نموذج تطور حالة المريض Integrated Progress Notes

إذ يوضع كل زيارة أو تنويم في قسم خاص وفى مرحلة زمنية وتكتب النتائج ولا ترفق في نموذج خاص يعتمده كل المختصين ويحتوى أيضا على نماذج أخرى مثل العلاقات الحيوية / نموذج التفويض 0

* نموذج الدبرغ ALDEPERGH

هنا يتم استخدام 6 أنواع من الكروت الجاهزة

1 - ملخص طبي في الأمام وسجل التطعيمات في الخلف

2- التاريخ العائلي والشخصي وشجرة العائلة

3- كرت لتسجيل الأدوية والايصاف ( الوصفة )

4- كرت إعادة الايصاف

5- سجل متابعة لكل زيارة ( ضغط - سكر إلى اخره )

6- بيانات أساسية يتم تعبئتها بواسطة استبيان عن المريض

يمكن إضافة أي أوراق تابعة لهذا النظام عند الحاجة

* نموذج الأولويات المستهدفة POMR

الذي اقترحه لورانس ويد بأن الملف يجب أن يحتوى على معلومات شخصية ( DATA BASE) وسجل الزيارات للمتابعة ( PROGRESS NOTE) وقائمة الأمراض والمشاكل الصحية ( PROBLEM LIST ) وقائمة الأدوية ( DRUG LIST ) والبيانات المهمة ( FLOW CHART ) وهذا النظام يسمى ( PROBLEM ORIANTED MEDICAL RECORD ) باختصار POMR وتستعمله كثير من العيادات في العالم لسهولته وامكانية مراقبة وتقييم محتواه .

1 - البيانات الأساسية مثل الاسم والجنس والحالة الاجتماعية والعمر والوظيفة والعنوان والتليفون و نوع السكن والبيئة تاريخ الأمراض السابقة والمزمنة والاستجابة للحساسية والأدوية

2- المشكلة الحالية طبيعتها حدتها نشاطها

3- موضوعيتها وأهميتها في نظر المريض كمشكلة

4- حقيقتها ونتائج الفحوصات السريرية والمخبرية

5- التقييم والتشخيص المبدئى بكل الأبعاد النفسية والاجتماعية

6- خطة العلاج إما المزيد من الفحوصات أو المزيد من الوقت أو دواء معين أو تحويل إلى جهة واختصاص معين

تحسين الجودة الشاملة

يجب أن يتم تحديث حصر السكان الذين يخدمهم المركز ميدانيا وترقيم المنازل وتعبئة نماذج تبقى في ملف كل أسرة مع ضرورة إن يكون لسجلات الملفات العائلية متابعة دورية لتحديث عدد الإناث في سن الإنجاب وعدد المواليد والأطفال اقل من عام و بين عام وخمس سنوات وتحديث شهري للحوامل وإضافة الأسر الجديدة وحذف الأسر التي انتقلت إلى منطقة أخرى و إيجاد سجل للأمراض المزمنة وءاخر لحصر الوفيات في منطقة خدمة المركز ومتابعة إكمال البيانات في كل الملفات و تحديثها باستمرار

إن الحرص والعناية من قبل الأطباء والموظفين في مراكز الرعاية الأولية ضروريان لتميز مستوى السجلات وذلك بالعناية بجودة ما يكتب بها ووضوح الخط واستيفاء البيانات والترتيب

جودة السجلات الطبية

1 - أن تكون شاملة منظمة واضحة الخط

2 - أن يوجد ملخص للمشاكل الصحية

3 - دقة وكفاية المعلومات

4 - عدم وجود عبارات شاذة أو ضارة

5- السرية والخصوصية والأمان

6 - سهولة الحفظ والإرجاع

7 - سهولة انتقال الملف أو فتح الملف

8 - وجود نظام متابعة للنتائج الغير طبيعية

9 - وجود نظام لحفظ الملفات الميته

جودة نظام الإحالة

1 - أن يكون نموذج الإحالة شاملا و الخط واضحا

2 - وجود استجابة وتغذية راجعة من المستشفى

3 - أن يكون نظام الإحالة من المركز واليه آليا سهلا

الكمبيوتر

إن الكمبيوتر لا يحقق أهدافك البسيطة فقط انه يغير النظام الذى تعمل به جذريا وينقلك مباشرة إلى المستقبل بيتر ريتشارد

إن ادخال أجهزة الكمبيوتر وربطها بنظام متكامل بالإدارة العليا للمراكز الصحية و المستشفى يسمح بمعرفة وبيسر كافة الأمور الطبية الهامة مثل التشخيص والأدوية والمواعيد وهذا هو الحديث في مجال السجلات حيث يمكن بواسطة الكمبيوتر إن تلغى السجلات اليدوية العمل ويمكن ابقاؤها والاستفادة من الكمبيوتر والاستفادة من العمليات الحيوية كالاحصاء ومعرفة نسبة التغطية للتطعيمات وادخال التشخيصات والمشاكل الصحية ومعرفة تحمل المشاكل الصحية ومعرفة الأدوية وما يتبع ذلك من فوائد كثيرة للصيدلية أولا ثم للمرضى

أهمية ذلك في التثقيف وتحسين جودة العمل وسهولة متابعة حركة المرضى ومتابعة المصروفات والميزانيات .إن نظام الكمبيوتر لا يدخل في تحسين قسم السجلات فقط بل اصبح عامل أساسيا في تحديث كافة خدمات المراكز الصحية

فوائد نظام الكمبيوتر

1 - البيانات الأساسية ورقم الملف تطبع أتوماتيكيا على ملف المريض وسجل المتابعة والوصفة الطبية وكرت المواعيد

2- معرفة عدد زيارات المريض والمشاكل الصحية واسماء الأدوية التي يستخدمها وكذلك حساسيته للأدوية إن وجدت

3 - باتصاله بقسم الأشعة والمختبر يمكن معرفة احدث ما تم فحصه المريض ومتى تم ذلك واعادة الطلب أوتوماتيكيا عند الحاجة

4- معرفة الأدوية المتوفرة في الصيدلية واسعارها ومدة صلاحيتها ومضاعفتها والاختيار من بينها

5- خدمة إعادة الايصاف للمرضى ذو الأمراض المزمنة كالسكر والضغط إلى اخره

6- خدمة المواعيد لكل للعيادات والفحوصات

7- تنبيه المتغيبين عن مواعيدهم أو المتخلفين عن التطعيمات

8- خدمة الإحصاءات الطبية لعدد الحالات التي تتم معاينتها طبيا أو تم فحصها بالأجهزة

9- معرفة نسبة أي مرض في المجتمع ومقارنته بالنسب العالمية

10- الخدمات الإدارية مثل التخطيط وإعداد الميزانية ومراقبة الجودة وأداء الموظفين



الوصف الوظيفي لمدير السجلات الطبية

* القيام بالإشراف على تسجيل المرضى وفتح الملفات الجديدة

* الإشراف على موظفي قسم السجلات الطبية

* تطوير أداء جميع الموظفين في القسم

* توثيق العلاقة بين الموظفين لأداء العمل في جو مريح ومرضى

* التأكد من أن المرضى تم تسجيلهم حسب الأنظمة وألا يوجد للمريض اكثر من ملف

* التأكد من أن المواعيد تتم بدقه ومسئولية

* التنسيق والمتابعة لعملية الإحالة وحل مشاكل عدم أهلية العلاج

* الاستماع إلى شكاوى المرضى وحل مشاكلهم بطريقة لائقة

* أداء أي أعمال أخرى يكلفه بها مدير المركز

* المشاركة في أنظمة تحسين الجودة داخل العيادة

وصف وظيفي لموظف السجلات الطبية

* الإجابة على التليفون

* استقبال المرضى وإجابة استفساراتهم

* تسجيل المرضى

* معالجة السجلات وترتيب الملفات وكتابة الطلبيات المكتبية وحفظ الأوراق

* أن يكون بشوشا ولديه قدرة اتصالات جيدة ويحترم أخلاقيات المهنة

* لديه مهارات أساسية في التعامل مع الكمبيوتر

* ملتزم بأوقات الدوام

* القيام بخدمة المريض بتوضيح أو تفسير أو ترجمة أو اخذ مواعيد

* مساعدة المريض لفهم طريقة العلاج وتسهيل أي صعوبات تواجهه

* مساعدة المريض للاعتناء بنفسه أو متابعة علاج مشكلته الصحية

* التأكد من أهلية العلاج بالنسبة للمرضى ووجود ملف واحد لكل مريض

* إتقان استخدام الكمبيوتر حسب حاجة العمل

* طباعة الملصقات الآلية الشخصية للمريض

* الإشراف على نقل ملفات المرضى إلى التمريض والأطباء واعادتها إلى السجلات

* سرية السجلات الطبية

* اتباع الأنظمة الإجرائية الداخلية

* المشاركة في البرامج التثقيفية للجمهور

* احترام المرضى وتقديرهم والمحافظة على أخلاق المهنة