مقدمة السجلات الطبية

[سلطان حكمي]

السجل الطبي :
هو عبارة عن وثيقة تشتمل على معلومات شخصية وطبية وتمريضية وإدارية تغطي كافة الجوانب المتعلقة بالحالة المرضية التي يعاني منها المريض بالفحص والتشخيص المرضي للفرد

أهداف استخدام السجلات الطبية :
1- إصدار القرارات ورسم السياسات ووضع الخطط .
2- مقارنة المعلومات بين الحاضر والماضي .
3- استخدامها في إعداد التقارير المختلفة .

لتحقيق هذه الاهداف :
1- يجب ان يكون السجل دقيقا .
2- يجب ان يكون السجل قابلا للتطوير والحفظ والاسترجاع .
3- يجب ان يعمل السجل على حماية معلومات المؤسسة .
4- يجب ان يساعد السجل الافراد على زيادة الكفاءة الانتاجية .


اهمية السجل الطبي :

توثيق الاجراءات والمعلومات الطبية التي تخص المريض بالمستشفى ليتم الرجوع اليها والاستفادة منها عند الحاجة .
في مجال رعاية المريض – في مجال التدريب والتعليم – في مجال اداء المستشفى – السجلات الطبية كاداة للتخطيط والمتابعة – اهميته كحماية قانونية – اهميته في التخطيط والرقابة الادارية – اهميته كوسيلة للاتصال والتنسيق – اهميته في التقويم والمراجعة الطبية


انواع الحفظ في السجلات الطبية :
1- الحفظ المركزي .
2- الحفظ اللامركزي .


طرق استرجاع السجلات :
1- الطريقة اليدوية .
2- الاسترجاع باستخدام الحاسب الآلي .
3- نظم الاسترجاع الخاصة ( الشفرات ) .







الرقم الطبي :

هو ذلك الرقم الذي يعطى للسجل الطبي الخاص بالمريض داخل المستشفى .
وذلك لعدم تكرار الرقم – وليكون الرقم ثابت لنفس الشخص ولايتغير


انواع السجلات الطبية :

1- السجلات الطبية النشطه .
هي تلك السجلات الطبية التي يراجع مرضاها المستشفى بشكل متكرر

2- السجلات الطبية الغير نشطة .
هي تلك السجلات التي لم يراجع مرضاها المستشفى منذ فترة طويلة .



وظائف السجلات الطبية :

1- الوظيفة الشخصية .
2- الوظيفة الطبية .
3- الوظيفة المحاسبية.لادارية .
4- الوظيفة القانونية .
5- الوظيفة المحاسبية .
6- الوظيفة الصحية و الوقائية.
7- الوظيفة الرسمية. .
8- الوظيفة الرسمية .
9- الوظيفة البحثية والتعليمية.

محتويات السجل الطبي :

1- المعلومات الشخصية .
2- المعلومات الادارية .
3- المعلومات الطبية .



عناصر السجل الطبي :



1- النماذج الطبية .
هي تلك المطبوعات التي تحمل بيانات تقابلها مساحات خالية تملا عند استخدامها بمعلومات متغيره .

2-التقاريرالطبية .
هي عرض موجز لحالة المريض او الاجراءات التي تمت له داخل المستشفى .

3-نماذج تفويضات .
تعتبر من الوثائق القانونية الهامة التي يجب ان يشمل عليها السجل الطبي لكل مريض .